Приложение

                                                     к Правилам продления

                                                      действия патента на

                                                    промышленный образец,

                                                    утвержденным 22.12.94

                                              ( ред. от 27.07.98 Nо. 145)

   

                                 РОСПАТЕНТ

   

                                                          121858, Москва,

                                           Бережковская наб., 30, корп. 1

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество физического

                                      или наименование юридического лица,

                                           адрес для переписки и возврата

                                                                 патента)

   

                                ХОДАТАЙСТВО

   

        Прошу продлить  действие  патента  на  промышленный  образец  Nо.

   ____________.

        Срок действия патента истекает _________________________________.

                                            (число, месяц, год)

   

        Приложение: - подлинник патента на промышленный образец;

                    - документ об уплате пошлины;

                    - доверенность, подтверждающая полномочия

                      патентного поверенного (при необходимости), или

                      копия доверенности.

   

        __________________

           (подпись)

   

        Печать (при необходимости)

   

        "___"________ 199_ г.