Приложение

                                                   к Правилам Роспатента

                                          Утверждены Приказом Роспатента

                                             от 16 февраля 1993 г. No. 6

   

   

                                        Председателю Комитета Российской

                                        Федерации по патентам и товарным

                                        знакам

   

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   

   "__"__________ 199__ г.

   

        Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного.

        О себе сообщаю следующее:

        1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

        2. Гражданство _________________________________________________

        3. Постоянное место жительства _________________________________

   _____________________________________________________________________

        4. Дата аттестации _____________________________________________

        5. Адрес  для   переписки  (в  пределах  Российской  Федерации),

   телефон и т.д. ______________________________________________________

   _____________________________________________________________________

        6. Языки, на которых буду вести переписку: _____________________

   _____________________________________________________________________

        7. Место работы и должность в настоящее время __________________

   _____________________________________________________________________

        8. Дополнительные ограничения деятельности в качестве патентного

   поверенного (кроме заявленных при аттестации) _______________________

   _____________________________________________________________________

        К заявлению прилагаю: квитанцию о внесении платы за  регистрацию

   в размере _______________________________ руб.

   

   

                                                         _______________

                                                            (Подпись)

   

   

                                КОММЕНТАРИИ:

                                ------------

        Регистрация   патентных  поверенных  производится  на  основании

   следующих документов:

        - решения об аттестации;

        - заявления о регистрации в качестве патентного  поверенного  по

   данной форме;

        - квитанции о внесении установленной платы за регистрацию.