Приложение

                                                     к приказу Роспатента

                                                       от 17.04.98 Nо. 84

   

                                                              Заполняется

                                                               Институтом

   

       Нужное отметить знаком Х

   

       Заявление с реквизитами,  проставленными Институтом,  является

   уведомлением о поступлении заявки

   

   ----------------------T------------------T-------------------------¬

   ¦(22) Дата поступления¦Входящий Nо.      ¦(21) Nо. гос. регистрации¦

   ¦                     +------------------+-------------------------+

   ¦                     ¦Приоритет         ¦                         ¦

   +---------------------+------------------+-------------------------+

   ¦                                                                  ¦

   ¦                                       В Российское агентство     ¦

   ¦                                   по патентам и товарным знакам  ¦

   ¦                     121858, Москва, Бережковская наб., 30, к. 1  ¦

   ¦                 Федеральный институт промышленной собственности  ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦                           ЗАЯВЛЕНИЕ                              ¦

   ¦             О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                ¦

   ¦                    НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ                       ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦Представляя указанные ниже документы,    ¦  Код организации       ¦

   ¦прошу (просим) выдать патент Российской  ¦  по ОКПО               ¦

   ¦Федерации на имя                         ¦  (если он установлен)  ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦(71) Заявитель(и):                       ¦ Код страны по стан-    ¦

   ¦                                         ¦ дарту ВОИС ST.3        ¦

   ¦                                         ¦ (если он установлен)   ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦                                         ¦                        ¦

   ¦(указывается полное имя или наименование ¦                        ¦

   ¦и местожительство или местонахождение.   ¦                        ¦

   ¦Данные о местожительстве авторов -       ¦                        ¦

   ¦заявителей приводятся в графе с кодом 97)¦                        ¦

   +-----------------------------------------+------------------------+

   ¦[ ] Прошу (просим) установить приоритет                           ¦

   ¦промышленного образца по дате:                                    ¦

   ¦[ ] подачи первой(ых) заявки(ок) в                                ¦

   ¦стране - участнице Парижской конвенции                            ¦

   ¦(п. 2 ст. 19 Закона)                                              ¦

   ¦[ ] поступления более ранней заявки в                             ¦

   ¦Патентное ведомство в соответствии с п. 4                         ¦

   ¦ст. 19 Закона                                                     ¦

   ¦[ ] поступления первоначальной заявки в                           ¦

   ¦Патентное ведомство в соответствии с п. 5                         ¦

   ¦ст. 19 Закона                                                     ¦

   ¦[ ] поступления дополнительных материалов                         ¦

   ¦к более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона)                        ¦

   ¦   (заполняется только при испрашивании                           ¦

   ¦приоритета более раннего, чем дата                                ¦

   ¦поступления заявки в Патентное ведомство)                         ¦

   +-----------------------T----------------------T-------------------+

   ¦[ ] N первой, более    ¦[ ] Дата              ¦(33) Код страны    ¦

   ¦ранней, первоначальной,¦испрашиваемого        ¦подачи по ST.3     ¦

   ¦заявки                 ¦приоритета            ¦(при испрашивании  ¦

   ¦                       ¦                      ¦конвенционного     ¦

   ¦                       ¦                      ¦приоритета)        ¦

   +-----------------------+----------------------+-------------------+

   ¦   1.                  ¦                      ¦                   ¦

   ¦   2.                  ¦                      ¦                   ¦

   ¦   3.                  ¦                      ¦                   ¦

   +-----------------------+----------------------+-------------------+

   ¦(54) Название промышленного образца                               ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦                                                                  ¦

   +------------------------------------------------------------------+

   ¦(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или          ¦

   ¦наименование адресата)                                            ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦Телефон:            Телекс:                   Факс:               ¦

   +------------------------------------------------------------------+

   ¦(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,     ¦

   ¦местонахождение)                                                  ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦Телефон:            Телекс:                   Факс:               ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦[ ] доверенность [ ] копия доверенности прилагается               ¦

   L-------------------------------------------------------------------

   

                                                      Оборотная сторона

   

   --------------------------T---------T------T-----------------------¬

   ¦Перечень прилагаемых     ¦Кол-во л.¦Кол-во¦Основание для возник-  ¦

   ¦документов:              ¦в 1 экз. ¦экз.  ¦новения права на по-   ¦

   ¦                         ¦         ¦      ¦дачу заявки и получе-  ¦

   +-------------------------+---------+------+ние патента (без пре-  ¦

   ¦[ ] описание промышленно-¦         ¦      ¦дставления             ¦

   ¦го образца с перечнем    ¦         ¦      ¦документа):            ¦

   ¦существенных признаков   ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦(кол-во вариантов)       ¦         ¦      ¦[ ] заявитель являет-  ¦

   +-------------------------+---------+------+ся работодателем, и    ¦

   ¦[ ] комплект фотографий  ¦         ¦      ¦соблюдены условия      ¦

   ¦изделия (макета, рисунка)¦         ¦      ¦п. 2 ст. 8 Закона      ¦

   +-------------------------+---------+------+                       ¦

   ¦[ ] чертеж(и) общего     ¦         ¦      ¦[ ] переуступка права  ¦

   ¦вида изделия             ¦         ¦      ¦работодателем иному    ¦

   +-------------------------+---------+------+лицу                   ¦

   ¦[ ] эргономическая схема ¦         ¦      ¦                       ¦

   +-------------------------+---------+------+[ ] переуступка права  ¦

   ¦[ ] конфекционная карта  ¦         ¦      ¦автором или его        ¦

   +-------------------------+---------+------+правопреемником иному  ¦

   ¦[ ] документ об уплате   ¦         ¦      ¦лицу                   ¦

   ¦пошлины за подачу заявки ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦и проведение экспертизы  ¦         ¦      ¦[ ] право наследова-   ¦

   ¦по существу              ¦         ¦      ¦ния                    ¦

   ¦                         ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦[ ] документ, подтвер-   ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦ждающий наличие оснований¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦для:                     ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦  [ ] освобождения от уп-¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦  латы пошлины           ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦                         +---------+------+                       ¦

   ¦  [ ] уменьшения размера ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦  пошлины                ¦         ¦      ¦                       ¦

   +-------------------------+---------+------+                       ¦

   ¦[ ] копия(и) первой(ых)  ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦заявки(ок) (при испра-   ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦шивании конвенционного   ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦приоритета)              ¦         ¦      ¦                       ¦

   +-------------------------+---------+------+                       ¦

   ¦[ ] перевод заявки на    ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦русский язык             ¦         ¦      ¦                       ¦

   +-------------------------+---------+------+                       ¦

   ¦[ ] доверенность, удосто-¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦веряющая полномочия пате-¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦нтного поверенного       ¦         ¦      ¦                       ¦

   +-------------------------+---------+------+                       ¦

   ¦[ ] другой документ      ¦         ¦      ¦                       ¦

   ¦(указать)                ¦         ¦      ¦                       ¦

   +-------------------------+---------+------+----T------------------+

   ¦(72) Автор(ы)            ¦(97) Полный почтовый ¦Подпись(и)        ¦

   ¦                         ¦адрес местожительст- ¦автора(ов), пе-   ¦

   ¦                         ¦ва, включая наимено- ¦реуступивше-      ¦

   ¦                         ¦вание страны и ее код¦го(их) право на   ¦

   ¦                         ¦по стандарту ВОИС    ¦получение         ¦

   ¦                         ¦ST.3, если он уста-  ¦патента; дата     ¦

   ¦(указывается полное имя) ¦новлен               ¦                  ¦

   +-------------------------+---------------------+------------------+

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   ¦                         ¦                     ¦                  ¦

   +-------------------------+---------------------+------------------+

   ¦Я (мы) ___________________________________________________________¦

   ¦                         (полное имя)                             ¦

   +------------------------------------------------------------------+

   ¦прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при         ¦

   ¦публикации сведений о выдаче патента                              ¦

   ¦Подпись(и) автора(ов):                                            ¦

   +------------------------------------------------------------------+

   ¦   Правопреемник автора,   переуступивший  право   на  получение  ¦

   ¦патента (полное  имя  или   наименование,  местожительство   или  ¦

   ¦местонахождение, подпись, дата):                                  ¦

   +------------------------------------------------------------------+

   ¦   Подпись                                                        ¦

   ¦                                                                  ¦

   ¦подпись(и)  заявителя(ей)  или патентного поверенного, лица, на   ¦

   ¦чье имя испрашивается патент; дата подписи(ей)  (при подписании   ¦

   ¦от имени юридического лица подпись руководителя  удостоверяется   ¦

   ¦печатью)                                                          ¦

   L-------------------------------------------------------------------