Приложение

                                                     к приказу Роспатента

                                                       от 17.04.98 Nо. 83

   

                                                              Заполняется

                                                               Институтом

   

        Нужное отметить знаком Х

   

        Заявление с  реквизитами,  проставленными  Институтом,   является

   уведомлением о поступлении заявки

   

   ---------------------T-------------------T---------------------------¬

   ¦(22) Дата поступле- ¦Дата перевода меж- ¦(21) Nо. гос. регистрации  ¦

   ¦     ния            ¦дународной заявки  ¦                           ¦

   ¦                    ¦на национальную    ¦                           ¦

   ¦                    ¦фазу               ¦                           ¦

   ¦                    +-------------------+---------------------------+

   ¦                    ¦Приоритет          ¦  Входящий Nо.             ¦

   +--------------------+-------------------+---------------------------+

   ¦--¬ (86)                                                            ¦

   ¦L--                                                                 ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦   регистрационный номер международной заявки и дата                ¦

   ¦   международной подачи, установленные получающим ведомством        ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦    (87)                                                            ¦

   ¦         номер и дата международной публикации международной        ¦

   ¦         заявки                                                     ¦

   ¦                                                                    ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦                                                                    ¦

   ¦                                       В Российское агентство       ¦

   ¦                                   по патентам и товарным знакам    ¦

   ¦                     121858, Москва, Бережковская наб., 30, к. 1    ¦

   ¦                 Федеральный институт промышленной собственности    ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦                           ЗАЯВЛЕНИЕ                                ¦

   ¦           О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ              ¦

   ¦                       НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ                           ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦Представляя указанные ниже документы,    ¦  Код организации         ¦

   ¦прошу (просим) выдать свидетельство      ¦  по ОКПО                 ¦

   ¦Российской Федерации на имя              ¦  (если он установлен)    ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦(71) Заявитель(и):                       ¦ Код страны по стан-      ¦

   ¦                                         ¦ дарту ВОИС ST.3          ¦

   ¦                                         ¦ (если он установлен)     ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦                                         ¦                          ¦

   ¦(указывается полное имя или наименование ¦                          ¦

   ¦и местожительство или местонахождение.   ¦                          ¦

   ¦Данные о местожительстве авторов -       ¦                          ¦

   ¦заявителей приводятся в графе с кодом 97)¦                          ¦

   +-----------------------------------------+--------------------------+

   ¦---¬                                                                ¦

   ¦¦  ¦Прошу (просим) установить приоритет                             ¦

   ¦L---полезной модели по дате:                                        ¦

   ¦---¬                                                                ¦

   ¦¦  ¦подачи первой(ых) заявки(ок) в                                  ¦

   ¦L---стране - участнице Парижской конвенции                          ¦

   ¦ п. 2 ст. 19 Закона)                                                ¦

   ¦---¬поступления более ранней заявки в                               ¦

   ¦¦  ¦Патентное ведомство в соответствии с п. 4                       ¦

   ¦L---                                                                ¦

   ¦ст. 19 Закона                                                       ¦

   ¦---¬поступления первоначальной заявки в                             ¦

   ¦¦  ¦Патентное ведомство в соответствии с п. 5                       ¦

   ¦L---                                                                ¦

   ¦ст. 19 Закона                                                       ¦

   ¦---¬поступления дополнительных материалов                           ¦

   ¦¦  ¦к более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона)                      ¦

   ¦L---                                                                ¦

   ¦   (Заполняются только при испрашивании                             ¦

   ¦приоритета более раннего, чем дата                                  ¦

   ¦поступления заявки в Патентное ведомство)                           ¦

   +-----------------------T----------------------T---------------------+

   ¦---¬Nо. первой, более  ¦---¬Дата испрашиваемо-¦(33) Код страны      ¦

   ¦¦  ¦ранней, первона-   ¦¦  ¦го приоритета     ¦подачи по ST.3       ¦

   ¦L---                   ¦L---                  ¦                     ¦

   ¦чальной заявки         ¦                      ¦(при испрашивании    ¦

   ¦                       ¦                      ¦конвенционного       ¦

   ¦                       ¦                      ¦приоритета)          ¦

   +-----------------------+----------------------+---------------------+

   ¦   1.                  ¦                      ¦                     ¦

   ¦   2.                  ¦                      ¦                     ¦

   ¦   3.                  ¦                      ¦                     ¦

   +-----------------------+----------------------+---------------------+

   ¦(54) Название полезной модели                                       ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или            ¦

   ¦наименование адресата)                                              ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦Телефон:            Телекс:                   Факс:                 ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,       ¦

   ¦местонахождение)                                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦Телефон:            Телекс:                   Факс:                 ¦

   ¦---¬             ---¬                                               ¦

   ¦¦  ¦доверенность ¦  ¦копия доверенности прилагается                 ¦

   ¦L---             L---                                               ¦

   L---------------------------------------------------------------------

   

   --------------------------T---------T------T-------------------------¬

   ¦Перечень прилагаемых     ¦Кол-во л.¦Кол-во¦Основание для возник-    ¦

   ¦документов:              ¦в 1 экз. ¦экз.  ¦новения права на по-     ¦

   ¦                         ¦         ¦      ¦дачу заявки и получе-    ¦

   +-------------------------+---------+------+ние свидетельства        ¦

   ¦---¬описание полезной    ¦         ¦      ¦(без представления       ¦

   ¦¦  ¦модели               ¦         ¦      ¦документа):              ¦

   ¦L---                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦¦  ¦формула полезной мо- ¦         ¦      ¦---¬                     ¦

   ¦L---дели (кол-во незави- ¦         ¦      ¦¦  ¦заявитель являет-    ¦

   ¦симых пунктов ___)       ¦         ¦      ¦L---ся работодателем     ¦

   +-------------------------+---------+------+и соблюдены условия      ¦

   ¦---¬чертеж(и) и иные     ¦         ¦      ¦п. 2 ст. 8 Закона        ¦

   ¦¦  ¦материалы            ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦L---                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+---¬переуступка права    ¦

   ¦---¬реферат              ¦         ¦      ¦¦  ¦работодателем        ¦

   ¦¦  ¦                     ¦         ¦      ¦L---иному лицу           ¦

   ¦L---                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦¦  ¦документ об уплате   ¦         ¦      ¦---¬                     ¦

   ¦L---пошлины за подачу    ¦         ¦      ¦¦  ¦переуступка права    ¦

   ¦заявки                   ¦         ¦      ¦L---автором или его      ¦

   +-------------------------+---------+------+правопреемником иному    ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦лицу                     ¦

   ¦¦  ¦документ, подтвер-   ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦L---ждающий наличие осно-¦         ¦      ¦---¬                     ¦

   ¦ваний для:               ¦         ¦      ¦¦  ¦право наследова-     ¦

   ¦  ---¬освобождения от уп-¦         ¦      ¦L---ния                  ¦

   ¦  ¦  ¦латы пошлины       ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦  L---                   ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦  ---¬уменьшения размера ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦  ¦  ¦пошлины            ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦  L---                   ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦¦  ¦копия(и) первой(ых)  ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦L---заявки(ок) (при исп- ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦рашивании конвенционного ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦приоритета)              ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦¦  ¦перевод заявки на    ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦L---русский язык         ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦¦  ¦доверенность, удосто-¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦L---веряющая полномочия  ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦патентного поверенного   ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+                         ¦

   ¦---¬                     ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦¦  ¦другой документ      ¦         ¦      ¦                         ¦

   ¦L---(указать)            ¦         ¦      ¦                         ¦

   +-------------------------+---------+------+----T--------------------+

   ¦(72) Автор(ы)            ¦(97) Полный почтовый ¦Подпись(и)          ¦

   ¦                         ¦адрес местожительст- ¦автора(ов), пе-     ¦

   ¦                         ¦ва, включая наимено- ¦реуступивше-        ¦

   ¦                         ¦вание страны и ее код¦го(их) право на     ¦

   ¦                         ¦по стандарту         ¦получение сви-      ¦

   ¦                         ¦ВОИС ST.3, если он   ¦детельства; дата    ¦

   ¦(указывается полное имя) ¦установлен           ¦                    ¦

   +-------------------------+---------------------+--------------------+

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   ¦                         ¦                     ¦                    ¦

   +-------------------------+---------------------+--------------------+

   ¦   Я (мы) __________________________________________________________¦

   ¦                             (полное имя)                           ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦прошу  (просим)  не  упоминать  меня (нас)  как  автора(ов)  при    ¦

   ¦публикации сведений о выдаче свидетельства                          ¦

   ¦Подпись(и) автора(ов):                                              ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦Правопреемник    автора,   переуступивший  право   на  получение    ¦

   ¦свидетельства (полное имя или наименование, местожительство  или    ¦

   ¦местонахождение, подпись, дата):                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦                                                                    ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦Подпись                                                             ¦

   ¦                                                                    ¦

   ¦подпись(и)  заявителя(ей)  или патентного поверенного, лица,  на    ¦

   ¦чье имя испрашивается свидетельство; дата подписи(ей)               ¦

   ¦(при подписании  от имени юридического лица подпись руководителя    ¦

   ¦удостоверяется печатью)                                             ¦

   L---------------------------------------------------------------------